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アラフィフ新米介護士のまみんご。
人生の大先輩達に揉まれながら日々奮闘中
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ゆる〜く書いています

事故報告書 ヒヤリハット ハインリッヒの法則ですよ うん

こんにちは まみんごです。


夜勤〜


昨日、一昨日と2日連続 事故報告書を書く羽目になりましたよぉう〜


1件目は、食事後の口腔ケアの時〜
ケア中に口腔スポンジに血がついてきた〜〜〜〜〜
急いで口の中を確認したら 右ほほ内側に出血。
ナース報告して確認してもらったら経過観察で大丈夫だろうとのことで
ホッとしたんだけど 初の事故報告書案件ですよぉう


この利用者さんは3週間ほど前に自分でお口の中を引っ掻いたかしちゃって
傷を作って右ほほが腫れちゃったことがあったんですけど
その傷を考慮せず普通にケアしたから出血させちゃったかもしれない。
3週間あれば通常は完治してますけど 
(現にその後のケアの時出血は見られなかったし)
完治してたとするならば、ケアの仕方が適切ではなかった ということで。
デリケートな口腔粘膜のケアは細心の注意をもってするべきである。
ということになるわけですよね。。。。


利用者さんの過去の状態を考慮していなかった。


ってことが大きな原因かなぁと自分では思いました。
幸いその利用者さんはその後も別段の変化もなく安心しました。




2件目は 尻餅・・・・転落事故です。
食堂で机の下のものを取ろうとして車椅子から滑り落ちたらしい。
らしいというのは現場を見ていなかったから。
他の利用者さんの服薬介助してて落ちてから気がついたもん。


推測ですけど、車椅子のブレーキがかかっていなかったので
下のものを拾おうと前のめりになった時に後方に車椅子が動いて滑り落ちた
となったのではないかと。。。
自立度の高い利用者さんなので 
車椅子の操作とかは利用者さん任せになってたんですよねぇ


幸いこの時も経過観察ですみましたけど 下手したら骨折もある事例ですよねぇ


防止策としては
自立度の高い利用者さんであっても
停止時のブレーキなど安全確認はスタッフが確実に行う。
それでも自分で外しちゃう可能性もあるので
利用者さんにブレーキの重要性を説明して納得してもらう。


ってことでしょうか。。。


あと常に周囲に目を配る ってことかなぁ・・・・
配っているつもりだったけど 不十分だったってことだよねぇ 
実際事故が起きてんだから。


この件は私が第一発見者であることから 事故報告書を書くことになったんですけどね。
2日続けて書くことになっちゃって 
慣れてきて気が緩んでんじゃないか? って言われているような感じです。(誰にw


こういった事例を教訓に今後に生かしたケアしていく っていうのが
事故報告書の意味だと思うのでしっかり考えて記入したら 
一発で通りましたよ〜 事故報告なのにめっちゃ褒められた(笑


身から出た錆 あ 違う違う(笑 
棚からぼたもち  これも違う(笑
災い転じて福となす?怪我の功名?損して元取れ?(笑


まぁとにかく これを糧にして今日からまた頑張りますわ。